枞医〔2024〕43号

关于印发枞阳县人民医院医疗质量与安全管理三十条规定（试行版）的通知

各科室、护理部：

为进一步加强医疗质量与安全管理，确保医疗质量安全核心制度落到实处，经院长办公会议研究决定，特制定《枞阳县人民医院医疗质量与安全管理三十条规定（试行版）》。现印发给你们，请认真组织学习，并按文件要求贯彻落实。

                             2024年5月8日

报：县卫健委

枞阳县人民医院医疗质量与安全管理三十条规定(试行版)

第一章 总  则

一、为进一步加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》《医疗质量安全核心制度（18项）》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等相关规定，结合医院实际，制定《枞阳县人民医院医疗质量与安全管理三十条规定》。

二、本三十条适用于医院医、药、护、技等各类医务人员。

三、医疗质量管理实行院、科两级责任制。成立“医院质量与安全管理委员会”，党委书记、院长为医院医疗质量管理第一负责人。分管院领导为直接责任人。科室负责人为各科室医疗质量管理第一负责人，成立“科室质量与安全管理小组”，组长由科室负责人（或行政主任）担任，每科指定专人负责日常具体工作（简称：质量管理员/质控员）。

四、医院质量与安全管理委员会职责：医院质量控制与安全管理委员会统一领导和协调医疗质量与安全管理委员会、医学伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、医学装备管理委员会、消防安全管理委员会等各相关委员会工作。负责医院质量管理战略决策、质量控制方针目标决策、质量管理方案决策、质量控制体系建设决策等。

五、科室质量与安全管理小组具体职责如下：

（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律法规及规章制度，重点落实抓好《医疗质量安全核心制度（18项）》，保障医疗安全；

（二）制定本科室年度质量与安全管理工作计划及医疗质量控制指标，组织科室按计划开展医疗质量管理与控制工作；

（三）每月对本科室医疗质量进行分析，对本科室医疗质量与安全管理的薄弱环节提出整改措施并组织实施和评估，持续改进；

（四）对本科室医务人员进行医疗质量、医疗安全相关法律、法规、规章制度、技术规范、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

（五）按照《枞阳县人民医院医疗质量与安全管理持续改进实施方案》相关要求，及时在《科室医疗质量管理工作簿》记录科室质量与安全管理工作计划及医疗质量控制指标、科室质控小组对本科室医疗质量与安全检查情况、改进措施及改进结果；病历质量检查结果；核心制度执行情况；疾病诊疗规范、技术操作规范、质量控制标准等知识培训和对相关控制指标进行分析总结和整改措施、整改结果等内容。医务科每月对《科室医疗质量管理工作簿》进行检查。

（六）按照医院及上级行政部门要求报送本科室医疗质量与安全管理相关资料。

六、各科室应加强医务人员职业道德教育，坚持以“患者为中心”，规范诊疗行为，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

七、各科室医务人员应遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守《医疗质量安全核心制度（18项）》，保障医疗安全，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

第二章 分  则

第一条 执行首诊负责制。不得以任何借口推诿病人、拖延救治。违者一经查实，取消责任人当年评先评优资格；第二次延期申报高一级别专业技术职务/岗位等级一年；引发医疗投诉及纠纷等不良事件者，将视情节及后果严重程度，根据《枞阳县人民医院医疗纠纷防范与处理实施办法（试行）》（枞医[2022]110号）、《枞阳县人民医院从业人员行风建设规范》枞医[2021]125号）等相关规定追究相应责任。

第二条 执行急危重症患者抢救制度。不得以任何借口延误或拒绝抢救急危重症患者。违者一经查实，取消责任人当年评先评优资格；第二次延期申报高一级别专业技术职务/岗位等级一年；引发医疗投诉及纠纷等不良事件者，将视情节及后果严重程度，根据《枞阳县人民医院医疗纠纷防范与处理实施办法（试行）》（枞医[2022]110号）、《枞阳县人民医院从业人员行风建设规范》枞医[2021]125号）相关规定追究相应责任。

第三条 落实急诊患者优先住院原则。不得以任何借口拒绝收治急危重症患者。违者一经查实，取消责任人当年评先评优资格；第二次延期申报高一级别专业技术职务/岗位等级一年；引发医疗投诉及纠纷等不良事件者，将视情节及后果严重程度，根据《枞阳县人民医院医疗纠纷防范与处理实施办法（试行）》（枞医[2022]110号）相关规定追究相应责任。

第四条 执行值班和交接班制度。不得擅自离岗、脱岗违者一经查实，取消责任人当年评先评优资格；第二次延期申报高一级别专业技术职务/岗位等级一年；引发医疗投诉及纠纷等不良事件者，将视情节及后果严重程度，根据《枞阳县人民医院医疗纠纷防范与处理实施办法（试行）》（枞医[2022]110号）相关规定追究相应责任。

第五条 执行临床诊疗常规和技术操作规范。违者根据医院质量与安全管理委员会讨论意见或司法判决结果，情节较轻者给予批评教育；情节较重者延期申报高一级别专业技术职务/岗位等级一年至二年；情节严重者暂停责任人医疗执业活动三个月至六个月，依照相应法律法规和相关规定给予党纪政纪处分。

第六条 执行查对制度。在标本采集、给药、输血、手术、检查、操作等各类诊疗活动前完成查对。违者根据医院质量与安全管理委员会讨论意见或司法判决结果，情节较轻者给予批评教育；情节较重者延期申报高一级别专业技术职务/岗位等级一年至二年；情节严重者暂停责任人医疗执业活动三个月至六个月，依照相应法律法规和相关规定给予党纪政纪处分。

第七条 执行手术标识制度。术前由手术医师核对患者信息后，用不褪色记号笔标记手术部位。违者一经查实，对责任人进行约谈。引发医疗投诉及纠纷等不良事件者，根据《枞阳县人民医院医疗纠纷防范与处理实施办法（试行）》（枞医[2022]110号）相关规定追究相应责任。

第八条 执行手术安全核查制度。在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前均需由手术医师、麻醉医师和手术室护士按照手术安全核查表的内容共同参与核查，并签字确认。违者根据医院质量与安全管理委员会讨论意见或司法判决结果，情节较轻者给予批评教育；情节较重者延期申报高一级别专业技术职务/岗位等级一年至二年；情节严重者暂停责任人医疗执业活动三个月至六个月，依照相应法律法规和相关规定给予党纪政纪处分。

第九条 不准出具虚假病历、检查报告、疾病诊断书、健康证明书、出生证明书、死亡证明书等医学证明材料。违者一经查实，给予行政警告处分，停止执业活动 六个月。对情节较重或造成不良后果的给予记过以上行政处分，停止执业活动 十二个月，构成犯罪的移交司法机关处理。

第十条 执行病历管理制度，杜绝出现丙级病历。发现一例丙级病历，扣罚责任人500元，同时扣罚科室主任和（或）护士长500元。

第十一条 执行死亡病例讨论制度。凡死亡病例（含入院后24小时内死亡的病例），应在死亡后1周内严格按规定进行死亡病例讨论。特殊情况下应及时讨论，尸检病例在尸检报告出具后1周内须再次讨论。各种死亡病例讨论资料应全部记入《死亡病例讨论记录本》中。违者一经查实，在当月医疗质量考核中扣除相应分数；引发医疗投诉及纠纷等不良事件者，将视情节及后果严重程度，根据《枞阳县人民医院医疗纠纷防范与处理实施办法（试行）》（枞医[2022]110号）相关规定追究相应责任。

第十二条 执行疑难病例讨论制度。各科病例讨论资料应全部记入《疑难危重病例讨论记录本》中，每月不少于一次。违者一经查实，在当月医疗质量考核中扣除相应分数；引发医疗投诉及纠纷等不良事件者，将视情节及后果严重程度，根据《枞阳县人民医院医疗纠纷防与处理实施办法（试行）》（枞医[2022]110号）相关规定追究相应责任。

第十三条 执行术前病例讨论制度。违者一经查实，在当月医疗质量考核中扣除相应分数；引发医疗投诉及纠纷等不良事件者，将视情节及后果严重程度，根据《枞阳县人民医院医疗纠纷防范与处理实施办法（试行）》（枞医[2022]110号）相关规定追究相应责任。

第十四条 执行三级查房制度。住院患者实行科室负责人领导下的住院医师、主治医师、主任（副主任）医师三级负责制。违者一经查实，在当月医疗质量考核中扣除相应分数；引发医疗投诉及纠纷等不良事件者，将视情节及后果严重程度，根据《枞阳县人民医院医疗纠纷防范与处理实施办法（试行）》（枞医[2022]110号）相关规定追究相应责任。

第十五条 执行危急值报告制度。医技科室发现危急值未及时通知临床科室或临床科室接收到危急值后未按规范流程处置，在当月医疗质量考核中扣除相应分数。引发医疗投诉及纠纷等不良事件者，将视情节及后果严重程度，根据《枞阳县人民医院医疗纠纷防范与处理实施办法（试行）》（枞医[2022]110号）相关规定追究相应责任。

第十六条 严格遵守依法执业，医务人员不得超执业类别、执业范围、执业地点执业。违者根据医院质量与安全管理委员会讨论意见或司法判决结果，情节较轻者给予批评教育；情节较重者延期申报高一级别专业技术职务/岗位等级一年至二年；情节严重者暂停责任人医疗执业活动三个月至六个月，依照相应法律法规和相关规定给予党纪政纪处分。

第十七条 执行手术分级管理制度，各级医师不得越级开展手术（急诊手术除外），不得随意填写术者姓名。违者根据医院质量与安全管理委员会讨论意见或司法判决结果，情节较轻者给予批评教育；情节较重者延期申报高一级别专业技术职务/岗位等级一年至二年；情节严重者暂停责任人医疗执业活动三个月至六个月，依照相应法律法规和相关规定给予党纪政纪处分。

第十八条 执行抗菌药物分级管理制度，各级医师不得越级开具抗菌药物医嘱。违者根据医院质量与安全管理委员会讨论意见或司法判决结果，情节较轻者给予批评教育；情节较重者延期申报高一级别专业技术职务/岗位等级一年至二年；情节严重者暂停责任人医疗执业活动三个月至六个月，依照相应法律法规和相关规定给予党纪政纪处分。

第十九条 执行院区内会诊制度。申请科室应严格把握会诊指征，会诊单上应有初步诊断、病情介绍、会诊目的、必要的检查结果和要求。被邀请会诊的医师在接到普通会诊申请后24小时内，急会诊（术中会诊）申请10分钟内到申请会诊科室诊查病人，及时将诊查结果、诊断及处理意见详细记录在会诊单上并完成签名。违者一经查实，在当月医疗质量考核中扣除相应分数；引发医疗投诉及纠纷等不良事件者，将视情节及后果严重程度，根据《枞阳县人民医院医疗纠纷防范与处理实施办法（试行）》（枞医[2022]110号）相关规定追究相应责任。

第二十条 不准擅自外出会诊。外出会诊或诊疗活动者需至医务科备案（医共体成员单位或医院安排者除外）。违者一经查实，参照《枞阳县人民医院从业人员行风建设规范》枞医[2021]125号）进行管理，给予责任人行政警告处分，并停止责任人医疗执业活动 3个月，之后延期晋升职称 1 年；情节较重者给予行政记过直至开除或解除合同处分。

第二十一条 不准携带医院的器械、设备和耗材外出会诊，特殊情况需经医务科及分管院长批准。违者一经查实，没收违规所得并对责任人按违规所得 5倍扣发绩效；情节较重的，处以行政记过以上处分并停职 6 个月；情节严重的，给予开除或解除合同处分，构成犯罪的移交司法机关处理。

第二十二条 不准泄露患者隐私。违者根据医院质量与安全管理委员会讨论意见或司法判决结果，情节较轻者给予批评教育；情节较重者延期申报高一级别专业技术职务/岗位等级一年至二年；情节严重者暂停责任人医疗执业活动三个月至六个月，依照相应法律法规和相关规定给予党纪政纪处分。对患者造成损害的，应当承担侵权责任。

第二十三条 执行知情同意制度。对于手术、麻醉、输血、化疗、特殊检查、特殊治疗等需经患者或被授权人同意方可进行的医疗活动，必须进行书面告知，签署知情同意书。违者一经查实，按丙级病历进行处理。引发医疗投诉及纠纷等不良事件者，将视情节及后果严重程度，根据《枞阳县人民医院医疗纠纷防范与处理实施办法（试行）》（枞医[2022]110号）相关规定追究相应责任。

第二十四条 不准随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁病历。违者根据医院质量与安全管理委员会讨论意见或司法判决结果，情节较轻者给予批评教育；情节较重者延期申报高一级别专业技术职务/岗位等级一年至二年；情节严重者暂停责任人医疗执业活动三个月至六个月，依照相应法律法规和相关规定给予党纪政纪处分。

第二十五条 执行处方管理办法，合理使用药品。在处方点评中一经查实有不合理用药行为，在当月医疗质量考核中扣除相应分数；引发医疗投诉及纠纷等不良事件者，将视情节及后果严重程度，根据《枞阳县人民医院医疗纠纷防范与处理实施办法（试行）》（枞医[2022]110号）相关规定追究相应责任。

第二十六条 执行临床用血管理规定。严格掌握临床输血适应症，遵守临床用血审核制度，在输血治疗前签署临床输血治疗同意书，完成输血前检查和输血病程记录。违者一经查实，按丙级病历进行处理。引发医疗投诉及纠纷等不良事件者，将视情节及后果严重程度，根据《枞阳县人民医院医疗纠纷防范与处理实施办法（试行）》（枞医[2022]110号）相关规定追究相应责任。

第二十七条 执行新技术新项目准入制度。新技术新项目开展前，需向医务科提交申请，并通过医院科学技术委员会和伦理委员会批准后方可开展。违者根据医院质量与安全管理委员会讨论意见或司法判决结果，情节较轻者给予批评教育；情节较重者延期申报高一级别专业技术职务/岗位等级一年至二年；情节严重者暂停责任人医疗执业活动三个月至六个月，依照相应法律法规和相关规定给予党纪政纪处分。新技术新项目准入后，未按备案技术内容开展或发生不良事件后未及时上报者，一经查实，给予终止项目处理。引发医疗投诉及纠纷等不良事件者，根据《枞阳县人民医院医疗纠纷防范与处理实施办法（试行）》（枞医[2022]110号）相关规定追究相应责任。

第二十八条 不准瞒报、漏报医疗安全（不良）事件。违者根据医院质量与安全管理委员会讨论意见或司法判决结果，情节较轻者给予批评教育；情节较重者延期申报高一级别专业技术职务/岗位等级一年至二年；情节严重者暂停责任人医疗执业活动三个月至六个月，依照相应法律法规和相关规定给予党纪政纪处分。

第二十九条 执行传染病上报制度，不得漏报迟报各类传染病。违者一经查实，在当月医疗质量考核中扣除相应分数。瞒报、漏报传染病，造成疫情播散或事态恶化等严重后果的，由司法机关追究其刑事责任。

第三十条 建立院级医疗质量安全管理奖惩制度。

（一）个人在同一年度内出现上述违规行为三次及以上者，年度考核不得定为“优秀”等次，并扣除年终奖30%。

（二）科室一年内有五次及以上违规行为，科室当年不得评为先进科室，科室负责人（或行政主任）当年不得评为先进个人并扣除年终奖10%，医院纪委安排对科室负责人（或行政主任）谈话提醒或诫勉谈话。

（三）全年无医疗质量违规行为及安全差错、投诉事件的科室，分别给予科室20000元、科室负责人（或行政主任）5000元和质量管理员1000元的奖励，并作为科室当年评先评优的重要参考依据。

（四）医院对科室质控员每月给予100元绩效补贴。

第三章  附则

一、科室负责人（或行政主任）为科室医疗质量安全管理的第一责任人，如本科室人员发生违反本规定造成严重后果时，视情节轻重对科室负责人处以警示谈话、全院通报批评、取消科室和个人年度评先评优资格，直至撤销科室负责人（或行政负责人）职务。

二、违反规定被停职待岗或暂停医疗执业活动者，停职期间由医院安排学习或一般性工作，停职期间扣发绩效奖金。个人受到行政记过以上处分（含行政记过）的，年度考核定为不合格等次。

三 、违反本规定的退休返聘人员，除按照本规定相关条款处理外，情节严重者给予解除返聘合同。

四、以上违反“医疗质量与安全管理三十条”行为的计算周期均为一个年度。

五、本管理规定自印发之日起实施，由医院质控办和医务部门负责解释。