（一）医保定点

 一级（乡镇级）以上定点医疗机构，定点医疗机构各统筹区互认（国家医疗保障服务平台查询）。非定点医疗机构不予以报销。

（二）起付线

 1、一级及以下医疗机构、社区卫生服务中心起付线200元；

          2、二级、县级医疗机构起付线500元；

 3、三级（市属）医疗机构起付线700元；

 4、市域内三级(省属)医疗机构起付线1000元；

 5、到市域外（不含省外）医疗机构住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍，

 6、毗邻安庆、池州签订协议的医院，参照市内同类别医院起付线和报销比例执行。

         7、到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元)。

         8、低保户、特困人员首次住院不扣起付线的规定不在系统中设置，通过医疗救助按比例进行救助。

（三）报销比例

 1、一级及以下医疗机构、社区卫生服务中心报销比例85%，乡镇卫生院报销比例90%;

 2、二级医疗机构报销比例75%，市域内县级医疗机构报销比例80%;

     3、三级（市属）医疗机构报销比例70%;

          4、市域内三级(省属)医疗机构报销比例65%

          5、到市域外（不含省外）医疗机构住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点（不含保底比例）。除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，未办理转诊的报销比例（含保底比例)再降低10个百分点。

          6、枞阳与安庆、池州签订协议的毗邻医院，参照市内同类别医院起付线和报销比例执行（仅枞阳参保职工、居民，系统先判定人员参保地是否为枞阳，然后再按毗邻政策结算）。

           7、到省外医疗机构住院治疗的，报销比例60%。未办理转诊的报销比例再降低10个百分点。

           8、保底比例：省内45%，省外40%；

           9、除急诊急救或属参保人员务工（经商）地、长期居住地外，未办理转诊手续在市域外就医的，报销比例（含保底比例)降低10个百分点。

       注：城乡居民在老系统备案成“异地安置”、“长期异地居住”的信息迁到新系统后，在其备案地发的住院医药费用均按享受转诊10%政策报销。

  10、大病保险分段报销比例：起付线（2万元）至10万元内段60%；10万元-20万元段70%；20万元以上段80%。

（四）计算公式

          1、统筹报销金额=（总费用-部分自付费用-全额自费-负面清单费用-起付线）×级别医院报销比例。

         2、保底报销金额=（当次住院总费用 – 负面清单费用 – 起付线）×保底报销比例。

         3、大病保险报销费用=（总费用-负面清单费用-统筹报销额-当次报销起付线-大病起付线）×分段报销比例 。

（五）住院算法举例

       某普通居民首次在铜陵市人民医院（市属三级）住院发生医疗费用500000元（其中甲类150000元、 20%乙类药品50000元、 30%乙类药品100000元、20%乙类诊疗150000元、丙类药品10000元、丙类诊疗15000元、负面清单费用25000元。

       铜陵市人民为市内三级医院，起付线700元，政策内报销比例70%，本例报销计算公式如下：

          1、进入统筹费用=总费用-部分自付-全额自费-负面清单费用

=500000-（50000×20%+100000×30%+150000×20%）-10000-15000- 25000=380000

         2、统筹基金=（进入统筹费用-住院起付线）×报销比例=（ 380000 -700）×70%=265510元

     因265510 ＞250000（年度累计封顶线），统筹基金实际支付=250000元

 3、进大病保险报销范围的费用=总费用-负面清单费用-基本医疗统筹基金报销-统筹起付线=500000- 25000 -250000-700=224300元

判断本次进入大病保险费用在哪个报销比例段，再按该比例段的比例进行报销。

      本次大病保险报销费用=（进入大病保险报销范围的费用-大病起付线）×分段报销比例=（100000-20000）×60%+100000×70%+（224300-100000-100000）×80%=48000+70000+19440=137440元

          4、计算结果：统筹基金实际支付=250000元

                               大病保险报销费用=137440元