姓 名:
工作单位:
填表说明
一、本表是“模范人民调解员”、“优秀人民调解员”审批用表,必须如实填写,不得作假,违者取消评选资格。
二、本表用打印方式或用钢笔、签字笔填写,字迹清晰工整,数字统一使用阿拉伯数字;
三、工作单位必须填写规范全称;
四、工作简历精确到月,不得断档;
五、奖惩情况栏填写何时何地受过何种奖励、何时何地受过何种处分;
六、盖章栏均需要相关负责人签字确认并加盖公章;
七、主要事迹要求内容详实、重点突出,字数1000字以上,可另行附页;
八、本表规格为A4纸。
姓 名
性 别
照 片
(近期2寸正面免冠蓝底照片)
民 族
出生年月
文化程度
政治面貌
参加工作
时 间
年 月
任人民调解员时间
工作单位
工作
简历
奖惩
情况
主要事迹
(1000字
以上)
司法所
意见
负责人签名: (盖 章)
年 月 日
各乡镇政府
评选单位
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