总体要求：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，全面落实习近平总书记对安徽作出的系列重要讲话指示批示，按照县委、县政府和省、市医疗保障局决策部署，坚持以人民为中心，坚定不移改进工作作风，持续深化医疗保障制度改革，不断提升医保治理能力，推动全县医疗保障事业高质量发展，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

一、纵深推进全面从严治党

1.深入推进政治机关建设。深入学习宣传贯彻党的十九届六中全会和二十大精神，严格执行贯彻落实习近平总书记重要讲话指示批示“两规定一机制”。落实全面从严治党主体责任。落实意识形态工作责任制，防范和化解医保领域重大风险。推动党建与业务深度融合，打造学习型机关建设，探索开展党支部品牌创建工作。

2.持续加强党风廉政建设。深入学习贯彻十九届中央纪委六次全会、省纪委十一届二次全会、市纪委十二届二次全会精神及县纪委十四届二次全会精神，强化全县医疗保障系统党风廉政建设，深化医保领域反腐败工作。严格落实中央八项规定精神及实施细则，持续开展医疗保障领域群众身边的腐败和不正之风专项整治。

二、进一步改进工作作风

3.进一步改进工作作风。坚持“一改、两为、五做到”，推进落实全县医保系统“改作风、办实事、优环境”细化措施。持续加强全县医保系统行风建设，开展医保队伍行风教育，组织正面典型评选激励活动。 

4.扎实做好信访工作。完善“党建+信访”工作机制，严格“三到位一处理”要求，对群众和企业反映的问题和诉求，实行清单化、闭环式管理。进一步压实责任，化解重复信访积案，力争同一问题不再重复反映，依法依规、穷尽办法、倾尽全力解决合理合法诉求。

三、健全和完善医疗保障待遇制度

5.有效衔接乡村振兴战略。实施全民参保计划，2022年参保率达到95%以上。落实农村低收入人口分类资助参保政策，确保脱贫人口和防贫监测人口应保尽保。稳妥有序落实巩固脱贫攻坚过渡期保障政策，防范化解因病返贫致贫风险，减轻患者就医负担，促进农民增收。健全医疗救助对象信息共享机制和防止因病返贫致贫监测预警机制，确保医疗救助对象应救尽救。

6.完善基本医疗保障政策制度。全面做实基本医疗保险市级统筹，促进医保政策更加公平、基金更可持续、服务更加优质均衡。利用大数据技术，推动参保征缴全覆盖动态化管理。按照市局统一安排，落实医疗保障待遇清单管理制度，健全重大疾病医疗保险和医疗救助制度。发挥基本医保主体作用、增强大病保险减负功能、夯实医疗救助托底保障，满足参保人员多元化医疗保障需求。

7.补齐门诊保障短板。完善高血压、糖尿病门诊用药保障机制与健康管理，推进职工医保门诊共济保障机制建设，全面改革职工基本医保个人账户。动态调整慢特病门诊用药目录和病种目录。探索慢特病分类保障方式，完善病种医保结算标准。

四、加强医药服务管理

8.做好国家谈判药品落地工作。进一步完善国家谈判药品“双通道”管理机制,争取市局支持探索“双通道”药店适度向乡镇延伸。加强国家谈判药品使用监测工作,建立医疗机构配备情况通报机制,督促定点医疗机构落实谈判药品供应主体责任。

9.全面落实集中带量采购。落实国家、省集中带量采购成果，有序推进药品保供稳价带量采购工作。组织公立医疗机构及时、准确填报国家集中采购药品的预采购量，持续推进国家集中采购药品的采购和临床使用。落实国家组织药品集中采购医保资金结余留用政策，按市级资金结余留用办法做好核定和结算工作。

10.推进多元化支付方式改革。按照全市进度安排，有序推进DRG医保支付方式改革，总额预算机制下，通过按病种多元复合式付费与医保基金支付相挂钩，促进医院精细化管理和医保基金有效利用。

11.强化两定协议管理。贯彻落实《全省医疗保障定点医药机构服务协议范本(试行)》签订，进一步规范定点机构医药服务行为，建立可进可出动态管理机制。

12.落实疫情防控相关费用保障。继续落实新冠肺炎救治“两个确保”，做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，按时完成资金上解、信息报送、费用清算等各项工作。

五、巩固基金监管高压态势

13.组织开展集中宣传月活动。以“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题，线上线下“两线”并举，大力宣传《安徽省医疗保障基金监督管理办法》，加大培训和曝光力度，在全县营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金共管氛围。

14.强化监督检查。继续常态化开展监督检查，确保实现日常稽核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”，进一步规范定点医药机构医药服务行为。纵深推进“三假”专项整治行动，重点整治肿瘤基因检测、血液透析、医保个人账户等重点领域存在的“三假”突出问题。开展医保经办机构专项检查，进一步规范医保经办流程，压实经办审核责任。进一步完善与公安、卫生健康、市场监管、药监等部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，健全协同执法工作机制，增强打击欺诈骗保震慑力。

15.推进监管方式创新。按照省市医保局统一部署,积极推进智能监控系统建设,构建全方位、全流程、全环节的智能监控“防火墙”。强化对定点医药机构、医保医师、药师、护士和参保人员的医保信用管理制度和信用评价指标。

16.提升监管能力水平。强化基金监管机构队伍建设，建立健全医疗保障基金使用监管长效机制，织密扎牢基金监管制度笼子。加强基金监管业务培训，进一步提升监管能力。

17.加强干部队伍能力建设。制定年度学习和培训计划，开展多层次、形式多样的政治理论学习和医疗保障业务培训，着力提升干部服务能力，强化基金监管机构队伍建设，培养一支“懂医、懂药、懂管理、懂保障”和“能写、能说、能对、能办”的“四懂、四能”医保党员干部队伍，建设一支“政治强、业务熟、效率高、作风硬”的医保工作队伍。

六、优化医疗保障公共服务

18.加快构建统一规范的医疗保障经办管理服务体系。以《铜陵市“十四五”医疗保障行风建设暨服务示范工程行动》为抓手，统一经办规程，规范服务标识、经办窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，推进标准化窗口和示范点建设。大力推进服务下沉,实现医疗保障服务县、乡（镇）、村(社区)三级全覆盖，打通经办服务“最后一公里”。

19.提升医疗保障经办服务效能。开展医保经办“规范年”建设。坚持传统服务方式和新型服务方式并行，统筹优化线上线下一体化公共服务，推进政务服务事项网上办理，提高服务适老化水平。加强数据共享，推进落实高频政务服务事项“跨省通办”。推进门诊慢特病在县医院、县中医院直接认定工作。

20.持续优化异地就医直接结算服务。进一步优化异地就医备案管理服务。逐步实现门诊费用跨市直接结算。

七、夯实医保高质量发展基础

21.优化医保信息平台功能。积极与省、市医保局对接，完善医保信息平台功能。推进实施“互联网+政务服务”，大力推行医保服务事项网上办、掌上办、“一网通办”，实现“智慧”医保目标。建立健全网络和信息系统安全防护，完善网络安全事件应急处置机制。

22.拓展医保电子凭证应用。进一步推广应用医保电子凭证，督促提高“两定机构”医保电子凭证结算比例。深入拓展就医购药和医保经办服务场景，推进刷脸、移动终端部署上线，扩大部署覆盖面，不断优化应用功能，显著提升应用体验。推进就医购药服务“一码通”、医保政务服务“一码办”。加强国家医保服务网厅和APP推广应用。

23.动态发布医保信息业务编码标准。持续做好医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项医保信息业务编码的动态更新，及时组织开展贯彻执行和跟踪问效工作。

24.推进法治机关建设。宣传贯彻《安徽省“十四五”全民医疗保障发展规划》，完善部门联动协作机制。稳妥办理行政诉讼案件，推进法治政府建设等系列工作。贯彻落实机关工作人员学法用法制度，开展宪法民法典等宣传周活动；做好合法性审查、重大事项专项审查及公平竞争审查工作。

25.加强基金预算管理和风险预警。科学编制医疗保障基金收支预算，加强预算执行监督。健全基金运行风险评估、预警机制，定期开展基金运行分析。强化转移支付各项资金的绩效管理，推进医保基金管理绩效评价。

八、持续推进医保治理创新

26.加大医疗保障宣传力度。充分发挥传统媒体和新兴媒体的作用，加强宣传阵地建设，经常性开展医保政策宣讲，加强舆情监测、引导和应对。提升政务公开规范化水平，加强政策解读，规范政务信息报送管理，及时回应社会关切。