今年以来，县医保局按照县委、县政府和上级医保部门决策部署，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，以落实政策、做强监管、创优服务、做细内控为抓手，以不断提升群众的获得感为己任，以落实医保惠民、利民、便民、为民各项政策为落脚点，有序推进我县医疗保障事业健康发展。现将有关情况汇报如下

一、2022年工作总结

（一）聚焦党建引领，持续加强作风建设。一是深入加强党的政治建设。局党组始终坚持围绕中心抓党建、抓好党建促发展，以能力作风建设年活动为契机，深入学习党的十九大、十九届历次全会和党的二十大精神，充分发挥党组理论学习中心组领学促学作用。落实意识形态工作责任制，加强意识形态阵地建设和管理，防范和化解医保领域意识形态风险。二是充分发挥党建引领作用。强化党建主体责任，推动党的建设和医保业务深度融合，推进机关党建制度化、规范化、科学化。将信访、双招双引等重点工作融入党建之中，专项排查起底医保领域信访突出问题，不断提升全县医疗保障系统行风建设水平。三是党风廉政建设常抓不懈。认真落实党组党风廉政建设责任制主体责任，全面加强机关纪律建设和作风建设。大力支持派驻纪检组开展工作，主动接受监督。严格落实党风廉政建设各项规定，细化廉政风险防控措施，完善廉政风险点防控制度，持续开展医疗保障领域群众身边的腐败和不正之风专项整治。

（二）聚焦夯基固本，扎实开展征缴工作。一是抓扩面。全面贯彻“以人民为中心”的医保核心理念，规范实施医保民生工程。2022年城乡居民基本医保参保63.47万人，参保率135.3%。经多部门数据比对和核查，我县特困供养人员、低保、监测人口以及退捕渔民等特殊人群及脱贫人口参保率达到100%。二是抓重点。全面落实分类资助参保政策，确保应保尽保，2022年累计资助参保94321人，资助参保费2940.48万元。特困供养、低保、监测人口参保27973人。医疗救助实现“一站式”结算。三是抓保障。截至10月底，全县城乡居民基本医保共计补偿 57.8万人次，医保基金累计支付金额43955万元，其中：住院政策范围内医药费用总和45848万元，医保报销费用36649万元；普通门诊政策范围内医药费用总和729万元，医保报销费用430万元。大病保险待遇享受43660人次，政策范围内医药费用总和10158万元，医保报销费用7054万元。全县职工医保参保人数34099人，其中：在职23944人、退休10155人，基金收入11862.25万元。享受待遇34.8万人次（含普通门诊、药店刷卡），基金支付5400万元；大额医疗保险支付523.54万元；大病保险支付114.65万元。

（三）聚焦协同发力，全面推进基金监管。一是强化宣传促引导。全方位开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传。各乡镇、村居委拉宣传横幅250多条，各医药机构张贴打印宣传画报500多份；同时利用电子LED屏、手机短信、微信公众号等新媒体开展立体宣传。定期组织开展各定点医药机构线上医保基金监管相关法律、法规及政策培训解读。二是专项检查促规范。聚焦重点领域，常态化开展监督检查，大力查处定点医药机构违规违法行为，确保自查自纠、日常稽核、抽查复查“三个全覆盖”。今年1-10月份，全县共检查定点医药机构236家，约谈15家、限期整改97家，行政处罚3家，追回医药机构违规使用医保基金57万元、罚款8.48万元。三是细化问题促提升。全方位、多角度地对医疗机构进行检查“会诊”，查出问题“病灶”后，及时依法依规严肃处理，同时责成被检查单位细化问题清单，上报整改方案限期整改，做好检查“后半篇文章”。形成维护医保基金安全、自觉抵制违规违法行为的良好社会氛围，有效保障和维护了老百姓“保命钱”的安全运行。

（四）聚焦高效便民，持续提优服务质量。一是做强服务窗口。以医保系统行风建设为抓手、突出窗口服务为重点，全面推进乡（镇）村（社区）两级医保经办服务窗口建设，建立全县统一的医保经办管理体系。将原分散在人社局和政务服务中心两处的医保窗口“合二为一”，增设至7个前台窗口、3个后台窗口，全面实施综合柜员制，实现“前台受理、后台审核，综合出件”。二是做实服务下沉。依托全县16个乡镇、经开区和214个村（社区）的为民服务中心，构建覆盖全县的医保服务网络。本着“能放尽放”的原则，推行部分医保服务事项下沉，将参保登记、信息查询、结算单打印、城乡居民医保手工报销、医疗救助零星报销初审等经办业务下沉基层经办机构，实现办理医保业务到县城“最多跑一次”向在家门口“就近跑一次”的重大转变。三是做优经办服务。为推动医保服务高效便民，在县政务服务大厅投入两台“医保自助服务一体机”，办事群众只需携带身份证或社保卡，就能体验“指尖上的便利”。着力打造一支“政策明、业务精、服务优”的县、乡、村三级医保经办队伍，定期组织医保服务中心开展业务培训，进一步提升业务政策水平和经办服务效能，切实提高为民办事效率。今年以来，共开展业务培训会议7次，培训经办人员2百多人次。

（五）聚焦改革赋能，切实深化医保治理。一是加快推进DRG支付方式改革。“铜陵市总额预付管理下的按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费基金结算平台”正式上线以来，我县按照既定的改革方案，周密部署，精心组织，聚焦打基础、建机制、推协同、助提升等方面，分阶段、抓重点、渐进式推进改革工作，全面启动DRG付费工作。病案首页数据上报的时效性准确性和关键指标质控明显提高，医院内控制度逐步完善，病案质量、服务质量、医务人员参与度明显提升。截至10月底，全县医疗机构普通疾病DRG付费住院结算25168人次，结算病历25168份。二是全面落实药品集中带量采购。变“粗放服务”为“精准保障”，对城乡居民门诊慢性病的供药，建立了由全县24家医疗机构组成的网络予以保障。对特殊药品的供应，建立了以县人民医院、县中医院为主、2家“双通道”定点零售药店为补充的网络予以保障，得到了患者的一致好评。今年以来，全县公立医疗机构共采购和使用228种中选药品，采购金额已达526.6万元，节约医保基金约260万元。三是全面建立职工医保门诊共济保障机制。严格按照《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》要求，组织二级机构及定点医疗机构开展相关政策培训，完成HIS系统改造。截至10月底全县享受职工医保普通门诊统筹待遇的人次已达1047人次，职工医保统筹基金支付14.979万元，切实减轻了参保职工门诊就医的费用负担。

（六）聚焦服务大局，着力彰显“医保力量”。一是疫情防控工作扎实有力。紧盯疫情救治和防疫保障两条线，将与救治相关的药品、检查、医疗服务项目、医用耗材等纳入医保支付范围，扎实做好新冠病毒疫苗及接种费用保障，认真落实核酸和抗原检测项目价格政策，切实减轻群众费用负担。疫情防控期间全面推行“网上办、延期办”线上线下双服务模式，充分利用线上咨询热线，及时解决参保群众所需所求，回应社会关切，确保防控期间各项工作平稳有序，参保群众及时享受医保待遇。二是助力有效衔接乡村振兴。扎实推进医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障。加强农村低收入人口参保信息比对核查和参保动态管理，建立因病致贫返贫预警机制。及时将报销后个人自付费用超过3万元的人员信息推送给民政、乡村振兴等部门，做到精准发现、跟进帮扶，实现医保防贫工作常态化、长效化。目前已推送此类人员信息810人次，经核实后已有11人纳入监测对象，29人纳入低保对象。三是抓好医保领域信访工作。坚持以制度建设为抓手，明确细化医保信访工作机构、职责、处理程序和时限；畅通接待渠道，安排专人负责信访维稳日常工作，确保事事有回音、件件有结果。今年以来共受理群众各类来信来访件180件次，信访办结率达到100%，没有出现重大群体信访事件。

二、2023年工作安排

（一）持续加强党的建设工作。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入落实习近平总书记有关医疗保障工作重要指示批示精神。坚持以政治建设为统领，党对医保工作的全面领导，充分发挥全面从严治党引领保障和党组织战斗堡垒作用。持续开展医保系统作风建设工作，严格落实党风廉政建设责任制，细化廉政风险防控措施，加强对关键领域、关键环节和重点岗位的监督，坚决反对形式主义官僚主义，以更严的标准、更实的作风、更高的要求推动医保各项任务全面落实。

（二）持续完善医疗保障体系。严格执行省、市统一的医保政策，确保医保各项政策不打折扣地落实到位，切实维护好参保群众的利益。配合税务部门做好城乡居民参保征缴工作，持续推进全民参保工作，全面清理参保数据, 对全县参保情况进行再统计、再分析。加大征缴工作宣传力度，巩固扩大基本医保覆盖面。完善断保、漏保接续政策，强化季节性务工人员、灵活就业人员、退役军人、新增救助对象等重点群体的参保数据管理，防止“漏保”“断保”，全面落实新生儿落地参保政策。

（三）持续深化重点领域改革。按全市统一的时序节点稳步推进DRG付费改革工作，更好发挥医保支付在提高基金使用绩效和维护参保群众医保权益方面作用，从源头上加强医保控费工作。根据国家集中带量采购中选品种执行工作要求，督促指导县内公立医疗机构认真填报并使用带量采购中选品种，降低药品及医用耗材价格，常态化做好国家集采药品结余留用资金拨付工作。

（四）持续加大基金监管力度。继续深入开展日常监督检查“不留死角”，健全完善全覆盖监督检查工作机制。联合公安和卫健委等部门，聚焦重点领域深入开展打击欺诈骗保专项治理，加大违法违规典型案例惩罚曝光力度。配合省市开展交叉互查、飞行检查，对县医保经办机构业务流程开展内部监督，对异地就医违规问题开展协同联合调查。创新监督监管方式，强化部门信息共享，充分发挥医保基金专家库和社会监督员作用，确保医保基金安全平稳运行。

（五）持续优化医保公共服务。坚持以人民为中心，持续加强业务经办知识和服务能力建设，着重疏解群众办事的堵点、痛点、难点，全面开展“利民、便民、惠民、亲民”服务。拓展自助服务功能，积极推进医保服务向乡镇延伸，将医保服务高频事项下放到村、社区，放便群众就近办事。推进门诊慢特病跨省直接结算工作，提高直接结算率。切实改进为民服务举措，实现医保经办速度与品质的全线提升，不断提高参保群众的医保获得感、幸福感。