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指标

分值

县直责任单位

2022年排名

2023年预测排名

医保工作开展情况

医保工作

0.5

县医保局

1

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县医保局认真贯彻落实医保工作各项决策部署，强化医疗保障制度体系建设，加强医保基金监管，提高医疗保障服务能力，不断增强人民群众获得感和幸福感。

一、城乡居民医保。2023年我县城乡居民共计571550人参保，其中监测人口6510人、特困人员3161人、低保户9021人、稳定脱贫人口87872人，特殊群体参保率100%。年度筹集医保基金56583.45万元。截止到8月底，医保基金总支出47496.08万元，其中基本医疗基金支出39006.8万元；大病保险基金支出6046.49万元；医疗救助基金支出2442.79万元。

二、城镇职工医保。截至8月底，城镇职工医保基金筹集12140万元（含账户）。统筹基金共支出5613.33万元，其中基本统筹支出5019.69万元；大额医疗救助支出445.32万元；大病保险支出148.32万元。

三、重点工作开展情况

1.督促定点医疗机构完善DRG付费工作。截至目前，全县32家定点医疗机构，以及池州、安庆毗邻的14家协议定点医疗机构均已纳入DRG付费管理；完成上年度的DRG付费清算工作。

2.应用OCR辅助审核报销模式。 在进行医保零星报销业务时，通过高拍仪采集纸质医疗票据(主要是费用清单)信息，通过OCR(光学字符识别)技术形成结构化、标准化的医保结算数据，通过数据交互共享实现了医保待遇自动计算，从而极大地提升了医保经办效能。

3.做好异地就医结算工作。全县有5家二级以上定点医疗机构已实现跨省异地就医直接结算。2023年上半年，我县参保职工在省内就医直接结算率达73.68%，参保居民在省内就医直接结算率达89.13%；参保职工跨省就医直接结算率达88.16%，参保居民跨省就医直接结算率达60.58%。

4.做好医保基金监管工作。一是结合医保智能审核系统，对2022年10-12月份，以及今年1-7月份各定点医疗机构违规使用医保基金情况作出处理，责令有关定点医疗机构对存在的问题进行整改，并追回有关定点医疗机构违规使用的医保基金合计10.38万元。二是开展医保违规违法行为专项整治工作，截至目前，检查定点医药机构共计146家，约谈43家、限期整改43家，终止医保协议3家，追回定点医药机构违规使用医保基金共计116.72万元，收取违约金37.21万元，合计153.93万元。另行政处罚2家，没收违法所得40.33万元，罚款40.71万元。            

5.做好药品耗材集中采购工作。2023年截至目前完成了7次报量和采购工作，采购共计115种、157个品规（不含胰岛素专项），采购总金额928万元，配送总金额890万元，入库总金额832万元。