县医保局2023年工作总结和2024年工作计划

县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，全面落实县委、县政府决策部署，牢固树立以人民为中心的新时代医保理念，紧盯企业、群众“急难愁盼”问题，以“小切口”撬动“大变化”，全力办好医保惠民好事实事，推动全县医疗保障事业高质量发展，取得一定成效。

一、主要工作开展情况

（一）聚焦党建引领，持续加强作风建设。

1.深入加强党的政治建设。始终坚持围绕中心抓党建、抓好党建促发展，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，召开理论中心组学习15次，在全局组织开展医保小讲堂、读书分享会活动15次。牢牢把握医疗保障工作决策的政治方向，为推动落实各项中心工作提供坚强有力的政治保障。把意识形态、党建、党风廉政建设工作一起纳入班子成员“一岗双责”范畴，牢牢掌控网络意识形态主导权。

2.充分发挥党建引领作用。按照“标准+质量+示范”要求，着力强化党组织思想、组织、作风和制度建设。坚持以组织生活为基础，进一步发挥“三会一课”制度功效，今年以来局党支部以集中学习、专题党课、主题党日等多种形式开展学习、活动20余次。强化党建主体责任，推动党建和医保业务深度融合，推进机关党建制度化、规范化、科学化。将信访、双招双引等重点工作融入党建之中，专项排查起底医保领域信访突出问题，不断提升全县医疗保障系统行风建设水平。

3.党风廉政建设常抓不懈。认真落实党组党风廉政建设责任制主体责任，全面加强机关纪律建设和作风建设。大力支持派驻纪检组开展工作，主动接受监督。严格落实党风廉政建设各项规定，细化廉政风险防控措施，完善廉政风险点防控制度，持续开展医疗保障领域群众身边的腐败和不正之风专项整治。组织召开党风廉政专题会议2次，集体观看警示教育片4次，不断强化全体干部职工底线思维，筑牢廉政防线。

（二）聚力真抓实干，按时完成目标任务。

1.强力推进民生保障工作。一是实施全民参保计划。以“一个都不能少”的责任感不断扩大参保覆盖面，继续实施分类资助参保政策，实现医保脱贫攻坚成果与乡村振兴战略的有效衔接。截至目前，全县城乡居民参保571550人，人均筹资990元/年，年度筹集医保基金56583.45万元。参保率达95%以上。特困人员、低保对象、监测人口等困难群体以及退捕渔民参保率达100%；城镇职工参保37164人，征收医保基金15884.94万元（不含职工大额医保基金），其中统筹基金收入12288.81万元（含利息收入541.42万元），个人账户收入3596.13万元。二是强化三重保障功能。积极推进实施重特大疾病医疗保险和救助工程，进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，强化三重保障制度综合保障。截至10月底，城乡居民基本医保待遇享受66.09万人次，医保基金支付46688.04万元；大病保险补偿45743人次，医保基金支付7483.21万元；实施医疗救助84744人次，救助金额2863.35万元。三是全力助推乡村振兴。通过开展好资助参保应保尽保、医疗救助应助尽助、慢性病卡应办尽办等工作，实现城乡困难群体待遇全享受。同时依托医保信息系统,建立因病致贫返贫预警机制，及时将报销后个人自付费用超过3万元的人员信息推送给民政、乡村振兴等部门，今年以来已推送此类人员信息1569人次。

2.持续加强医保基金监管。一是开展集中宣传。4月份，在全县范围内深入开展以“安全规范用基金守好人民看病钱”为主题的基金监管集中宣传月活动，以各定点医药机构为重点宣传对象，通过发放宣传册、开展政策宣讲等方式，营造全社会共同关注、参与的良好氛围。二是开展自查自纠。向全县定点零售药店下发自查自纠的通知，梳理制定了《枞阳县医疗保障定点零售药店自查清单》，指导全县定点零售药店对照39条清单内容开展自查自纠。三是开展专项检查。联合县检察院、县公安局、县财政局、县卫健委印发《关于枞阳县2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案的通知》，联合县市场监管局印发《关于2023年枞阳县定点零售药店专项检查工作方案的通知》，印发《关于开展枞阳县2023年定点医疗机构医保违法违规行为专项检查工作的通知》。会同县市场监督局对全县122家定点药店进行了全覆盖现场检查，处理38家，约谈并责令整改38家，追回本金31665元，扣除违约金5657元；对全县所有定点医疗机构开展了全覆盖监督检查。截至目前已检查定点医疗机构29家、108家村卫室，目前已追回本金 51.34 元，扣除违约金6.92元。行政处罚立案7起，目前正在走行政处罚程序。预计11月底检查工作全部完成。

3.深耕医保重点领域改革。一是推进药品集中带量采购。完成第八批集采报量工作，共涉及22个医疗机构，预报22个品种，39个品规，总采购量是1762342（片/粒/袋/支），有效降低了药品耗材价格，切实减轻患者看病就医负担。二是做好2022年度DRG清算工作。按照市医保局统一点数、点值计算方式和“多统筹区医疗机构统筹区基金类别分配方案”，完成了13家DRG试点医院清算工作。稳妥推进2023年DRG付费清算工作。三是加大电子凭证推广力度。紧盯全县参保群众激活率不低于80%、激活使用率不低于50%这一目标任务,制定具体工作方案，通过定期通报、增添设备等形式，以乡镇为单位逐一分析研判激活情况，及时化解激活过程中存在的困难问题，督促各定点医药机构加快医保电子凭证的的激活与应用。

4.开展口腔种植专项治理。一是规范口腔种植医疗服务价格。实施种植牙医疗服务费用整体调控，全县三、二、一级公立医疗机构单颗常规种植牙全流程医疗服务及药品总费用分别不超过3700元、3330元、3145元，包含种植全过程的诊察费、生化检验、影像检查费、种植体植入费、牙冠置入费、扫描设计建模费、麻醉费、药品费用。二是参加种植体联盟集采。我县共有6家医疗机构参与种植体集采，本次集采中选产品平均降至900余元，降幅超过55%。三是执行牙冠挂网价格。我省首批竞价挂网共187个产品入围。单颗全瓷牙冠均价由1000元以上，降至平均300余元，其中最低167元/颗、最高656元/颗。我县单颗种植牙总费用有望控制在4500元-6500元左右。 开展口腔种植价格专项治理“回头看”，对全县种植牙医疗服务机构进行专项检查，规范口腔种植医疗服务和耗材收费方式，强化口腔种植等医疗服务价格调控，进一步促进口腔种植的健康有序发展。

（三）聚焦技能素养，提升经办服务能力。

1.创建省级医保经办示范点。以打通服务群众“最后一公里”为着力点，推动医保公共服务在群众家门口“舒心办”“简化办”“掌上办”“专业办”“联动办”“照常办”“就近办”。对标基层医保经办服务示范点标准，对经办窗口进行升级改造，统一设置医保规范标识、咨询台等，配备专用电脑、打印机、自助服务一体机，打造优质高效的窗口服务环境。同时大力推进便捷、舒适的“适老化”服务，开通“绿色通道”，落实帮办代办服务。全面打造医保便民模式，有效提升医保服务效能，示范点建设工作有序开展。2023年，经省级专家组评审，县政务中心医保经办窗口被授予“省级医保经办示范点”称号。

2.开展医保经办练兵大比武。根据省、市、县医保局统一安排，组织开展以“岗位练兵优服务，业务比武强规范”为主题的县、乡镇（经开区）、村（社区）三级医保经办系统练兵大比武活动，出台了《2023-2024年度枞阳县医保经办系统练兵比武活动实施方案》。组织县、乡镇（经开区）、村（社区）三级医保经办比武全员培训420人次、组织闭卷测试4次，通过“双学四比”，选拔了6人参加市级初赛。

3.开展四大讲堂提升经办能力。定期组织开展“周末点评会”，开设“点评式”“订单式”“下沉式”“体验式”四大课堂，学习医保政策文件，分析经办焦点问题，助推经办服务提质。截至10月底，共计开展县乡村三级岗位培训8次，培训600人次。共收到群众表扬15次，其中书面表场10次，优质服务锦旗5次，在县政务服务中心季度度评选中，医保服务窗口连续三季度分别获得优秀服务人员、优秀服务窗口称号。

4.规范基层医保经办站点建设。积极推进“一圈三化”新型基层医保经办服务体系，开展“铜陵医保e家”建设，推行医保经办窗口功能前移至乡镇、村、社区，高标准打造基层医保服务示范点，按照“六有一能”（有场所、有设备、有人员、有制度、有网络、有经费、能办事）的标准，实现医保服务“就近办”。2023年，在16个乡镇、1个经开区和214村（社区）设立了乡镇医保服务站、医保服务点。将7项高频医保服务事项下沉到各医保服务站点，将11项高频医保服务事项下沉到服务站点，方便群众就近办理医保业务。截至目前，已建成基层医保服务站点231个，其中“医保e家”13个、乡镇医保示范服务站2个，投放村（社区）医保自助服务终端90台。

5.积极优化医保便民措施。一是与定点医疗机构加强合作，实现在二级以上定点医疗机构就医结算“一码通办”。二是开展门诊慢病“线上认定”和器官移植术后、心脏瓣膜置换术后、恶性肿瘤三个病种“即申即享”工作，截至到10月底，已慢性病线上认定通过1317人次，其中“免申即享”5人次，“即申即享”498人次。三是开展高频事项开通“网上办、掌上办”，依托“安徽医保公共服务微信小程序”开通了参保信息查询、凭证打印、异地就医备案、生育待遇认定、慢性病认定、医保结算信息查询打印等线上自助办理、跨省通办业务。四是落实医保经办容缺受理和“首问负责、一号问”工作，开通了2部电话，专门受理窗口业务受理，咨询类电话全部转后台解答。对非主要材料窗口受理时，实行容缺受理，一次性告知所缺材料有哪些，所缺材料只需通过邮寄、微信拍照上传等方式报送即可。针对医保经办业务的高频事项，法定假日和双休日安排专人值班，确保高频医保经办业务及时处理，满足参保群众及时办理的需求。五是开展医保经办“同城通办”。从6月份开始组织实施了医保政策咨询、参保信息查询、个人账户一次性支取、开具《参保凭证》、异地备案（包括安置退休人员备案、异地长期居住人员备案、常驻异地工作人员备案、异地转诊人员备案）、门诊慢特病病种待遇认定、本地生育津贴支付等7项医保业务同城通办。截至到10月底，共办理“同城通办”事项10起。六是开展医保事项“联办、通办”工作。从2月份开始与人社、税务部门设立“人社医保税务联办窗口”，在企业、职工在办理社保、医保参保缴费时，实行“一窗制受理、一站式办理”。七是开展OCR辅助审核工作。根据市医保中心统一安排，开展了OCR(光学字符识别)技术手工报销医保结算工作，目前已经OCR辅助审核报销2笔，待系统完善后推广应用。八是开通跨省异就医结算自助备案小程序。对自行外出就医自助备案的，系统自动审核通过；对异地居住、转诊备案自助备案的，10个小时内审核通过，方便参保群众跨省就医异地结算。截至到10月底，我县通过线上自动备案2169人次，跨省异就医即时结算率，职工由81.17%提升到88.16%、居民由42.15%提升到60.58%。

（四）强化政策宣传，引导营造良好氛围。

1.突出宣传重点，明确工作任务。及时传达学习上级部门关于医保政策宣传活动重要文件精神，不断强化责任意识和大局意识，把医保政策宣传落实摆在重点工作位置。以医保基金监管、跨省异地就医结算、医疗救助、慢性病证办理为重点，制定宣传方案，细化宣传任务，部门联动，层层落实，全面开展医保政策宣传工作。

2.加大宣传力度，营造浓厚氛围。扎实开展好基金监管集中宣传月、跨省异地就医直接结算政策集中宣传月、参保扩面等活动。在医院、村卫生室、零售药店、街道、村（居），利用广播、电子显示屏、微信群、经办窗口、宣传栏、微信等线下线上多种渠道，采取悬挂宣传横幅、发放明白纸、张贴宣传海报、设置展板和宣传展台、一对一解答咨询，积极转发微信公众号、视频号推广的政策解读文章、宣传短视频等，进一步扩大宣传的覆盖面，营造浓厚宣传氛围，提升医保政策在群众中的知晓率和满意度。

3.提升宣传能力，创新培训方式。以学政策、强素质、增能力、提服务为抓手，常态化组织开展“医保大课堂”，业务知识“大练兵”活动，采取日常学习和专题培训相结合的方式，强化医保干部的业务学习，并结合“医保政策集中宣传月”活动，对医保局全体干部和乡镇分管领导、医保办主任等开展了一次全面系统的政策培训，传达学习了重特大疾病医疗保险和救助政策，重点对分类资助参保政策规定，基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度以及倾斜救助政策等进行了详细解读。截至目前开展培训10多期，参训人次达到840余人次。

二、存在的问题和不足

在总结成效的同时，我们也清醒地认识到，我县医疗保障工作仍存在一些问题和短板，主要表现在：

1.医保基金稳健运行压力增大。城乡居民医保基金历年收支结余不到1亿元，随着人口老龄化进一步加快，参保扩面的空间进一步受限，医保基金收入每年增长幅度收窄；而广大参保群众对医疗服务需求进一步提升、医疗技术不断进步、民生待遇不断提高，医保基金支出增长幅度大于收入增长幅度，基金稳健运行的压力不断增大。

2.医保基金监管合力有待形成。随着定点医药机构数量不断增多，欺诈骗保呈现出方式多样、隐蔽性强等趋势，医保基金监管难度逐年增大，受到执法手段与能力的限制，构建医保基金监管的长效机制需要各部门协同推进，需要信息化和各项政策的支撑，医保基金监管亟需形成部门合力。

3.医保政策宣传解读不够亲民。随着职工医保门诊共济、门诊慢性病、医疗救助等一系列医保新政策的实施，加之医保政策专业性强，虽然全县各级医保经办部门和定点医药机构在医保政策宣传上做了大量的工作，但宣传方式仍比较单一、政策解读仍不够深入，广大参保市民对医保政策知晓率还不高；同时参保群众对医保的诉求越来越强，信访和维稳压力不断增大。新形势下如何采用更加亲民的方式宣传医保政策的路还很长。

三、2024年工作计划

2024年，我们将以党的二十大精神为指导，坚持以人民为中心的发展思想，不断提升思想政治建设水平，激发干事创业责任担当，重点做好以下工作：

1.抓好党的二十大精神学习宣传贯彻，提高政治站位，坚持党建引领，把党建工作有效融入各项业务工作中，推动我县医疗保障事业高质量发展。

2.有效实施民生实事，落实好医保各项待遇政策，加强政策宣传和舆论引导，提高宣传精准度；持续巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接；做好医保征缴工作。

3.加强医保系统行风建设，规范经办服务流程，加强经办人员业务培训，提升服务质量；加强对各医药机构、镇、村业务经办的指导，巩固“15分钟医保服务圈”建设成果；完善异地就医结算工作；开拓创新，积极争取国家、省、市各项改革试点。

4.保持医保基金监管高压态势，常态化、制度化开展各类现场检查、专项检查，落实好基金监管长效机制；推动“两定”机构信用体系建设落地落实；加强医保基金的预算管理和运行分析。

5.落实国家、省、市药品耗材集中谈判和带量采购政策，加强药品耗材监管工作；深化“17+13+X”种抗癌药预约采购工作，切实保障这些降价“救命”药买得到、用得上、可报销惠及保障广大患者。

6.深化医保支付方式改革，建立高效管用的医保支付机制。

7.做好县委、县政府及上级医保部门交办的其他任务，完成招商、信访、普法、双拥、文明创建等各项年度重点工作。

起草人：汤运福   联系方式：0562-2901169

枞阳县医疗保障局

2023年11月27日