《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》政策解读

为进一步发挥职工基本医疗保险统筹共济功能，切实减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担，按照国务院统一部署，结合安徽省实际，2022年3月1日，安徽省医疗保障局联合安徽省财政厅下发《关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（皖医保发〔2022〕3号）。现解读如下：

一、出台背景

2021年4月23日，国务院办公厅下发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），明确要求改革个人账户，建立职工医保门诊共济保障机制。同年12月23日安徽省人民政府办公厅下发《关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（皖政办秘〔2021〕112号）部署改革任务。

2022年3月1日，安徽省医疗保障局联合安徽省财政厅下发《关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（皖医保发〔2022〕3号）

国家、省职工门诊共济保障机制政策的相继出台，为我市职工门诊共济保障机制的实施提供了政策遵循。

二、主要内容

（一）明确门诊共济保障对象。

将参加铜陵市职工医保的参保人员全部纳入保障范围，实现制度全覆盖。

（二）完善个人账户管理。

改进职工医保个人账户计入办法。按照国家、省有关文件规定，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。以统筹基金和个人账户结合模式参加职工医保的人员，在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休职工个人账户2022年按70元/月的标准划入。

个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医或购药发生的由个人负担的医疗费用。职工关联其配偶、父母、子女身份信息，上传居民户口簿等证明资料，可实现统筹区域内个人账户支付家庭成员个人负担的医疗费用，或缴纳参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。职工及其关联的配偶、父母、子女，凭本人的医疗保障凭证（包括居民身份证、社会保障卡、医保电子凭证等）在定点医药机构门诊就医或购药，所发生的医疗费用符合职工个人账户支付范围的，定点医药机构从个人账户中划扣；个人账户不足支付的，由个人支付。

三、明确门诊共济保障待遇

职工在定点医疗机构（急诊、抢救除外）普通门诊发生的，以及在符合条件的定点零售药店门诊处方外配购药的政策范围内医疗费用，由职工医保统筹基金按规定支付。

（一） 起付标准和支付比例

1.一个自然年度内，职工医保普通门诊费用起付标准为800元，年度统筹基金支付限额为2000元。

2.一级定点医疗机构支付比例60%；二级定点医疗机构支付比例55%；三级定点医疗机构支付比例50%。

3.退休职工的支付比例高于在职职工5个百分点。

（二）普通门诊费用支付算法

普通门诊费用支付额度=（政策范围内普通门诊费用－个人先付部分－起付标准）×相应级别医疗机构支付比例。

（三）下列门诊费用不纳入职工医保门诊共济保障支付范围

1.在职职工停止缴纳或未按规定缴纳职工医保费期间发生的门诊费用。

2.职工住院期间发生的门诊费用。

3.按职工医保住院、门诊慢特病保障等政策支付后剩余个人自付部分的门诊费用。

4.其他不符合职工医保政策规定的医疗费用。

四、加强监督管理

通过加强医保基金监管、完善医保协议管理、改革医保支付方式、降低药品耗材成本等方式，综合提高门诊共济保障绩效。

（一）进一步健全医保基金安全防控机制。适应职工医保门诊共济保障机制建设，充分运用智能监控系统、实地稽核、第三方监管等措施，强化对医疗行为和医疗费用监管，严厉打击各类欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

（二）完善定点医药机构服务协议。及时将职工医保普通门诊共济保障纳入协议管理范畴。

五、政策的落地实施

职工医保门诊共济保障机制自2022年7月1日起执行。职工医保门诊共济保障机制建立后，将有效提升参保人员门诊待遇保障水平，提高个人账户使用效益，满足家庭成员共济使用需求，有利于健全完善多层次医疗保障制度体系，促进医疗资源合理分布，推动形成小病、常见病在门诊诊疗的合理就医格局，提升广大参保群众获得感。